本 人 情 况 

姓  名

性  别

民  族

学  号

政治面貌

学  历

出生年月

入学日期

家庭收入来源

户籍性质

A、农业户   B、非农业户

专业、班级：          学院            系            专业        级       班

高考成绩：

外语成绩：

家庭成员情况

姓   名

年龄

与本人关系

工作或学习单位

申请理由（须包括学习情况、综合测评、获奖情况、参加社会实践活动情况、个人特长、家庭基本情况等内容）：

申请人签名：                    20    年     月     日

学院考评意见：

                    （公章）                    20    年     月     日

学校审核意见：

                    （公章）                    20    年     月     日